WEB予約フォーム
予約フォーム
※本フォームでの予約は「仮予約」です。
ご入力いただいた内容、希望日時をもとに調整の上、当院より患者様へご連絡を行い、予約を確定させていただきます。
※当院休診日にフォーム送信いただいた内容について
当院休診日にフォーム送信されたご連絡については、翌診療日に確認を行い、お電話で順次ご連絡いたしますので、お待ちいただきますようよろしくお願いいたします。
下記フォームへ入力し [送信] ボタンを押してください。
尚、名前、メールアドレス、お電話番号、お問い合わせ内容は、必須項目になります。
【※ご注意 携帯電話をご使用の方へ】
入力画面の「メールアドレス」欄に携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からの回答メールが受信できないことがあります。携帯電話のメールアドレスへの回答を希望される場合は、事前に「ドメイン指定受信を解除する」または「ドメイン指定受信に『@moriyama-dc.jp』を設定する」などをし、当院からの回答メールが受信できるようにしておいてください。